作者: 张栋梁(首都医科大学附属北京口腔医院)
拔牙还是不拔牙，几乎是每位错牙合畸形患者在寻求正畸治疗时都要问的问题，也是每位正畸医生确定治疗方案时要考虑的一项重要内容。
那么，究竟什么情况下需要拔牙，什么情况下可以不拔？本文将予以说明。
一、为何需要拔牙？
首先要从错牙合畸形的病因说起。
在人类进化过程中，由于饮食结构的改变，人的咀嚼器官出现了退化性的缩小，而咀嚼器官退化减小的过程却呈现出了不平衡，即肌肉居先，颌骨次之，牙齿再次之，这就导致了牙量与骨量的不调，出现了牙齿拥挤。
针对这一现象，应该怎么解决？对于生长发育期的儿童，能够最终靠增加骨量的方式解决。
但如果无法增加骨量，拔牙就自然成了一个选择。
拔牙，本质是为了获得间隙，但并非获得间隙的唯一方法，以下几种方法都是能够得到间隙的途径。
图片来自：站酷海洛
医生会考虑充分的利用牙弓的长度，选择推磨牙向后的方法来获得间隙，但该方法的前提是有推磨牙向后的空间。
对于间隙需求量比较少的情况，医生还能够直接进行邻面片切，即适当磨除牙齿相邻面少量的牙釉质，来获得少量的空间解除拥挤。
可优先考虑改变牙齿排列形态。医生通过改变牙齿排列的弧度，能够得到更多的排列牙齿的空间，但是，当作为“地基”的牙槽骨形态没有变化时，采用这种方法，有一定的概率会造成牙齿向外倾斜（唇倾），这在某些特定的程度上是可以被接受的，但是当患者对外观要求较高或者原本牙齿已经过于前突、唇倾，通常是不能接受的。
在上述方法都不可行时，拔牙似乎就成了唯一的选择。
重要的是，即使上述方法可行，但这些方法的作用都是有限度的，能够得到的间隙有限，并且产生的副作用也可能会对矫治产生不利影响。
因此，对于有些患者，拔牙是必要的。
二、拔牙与否，要考虑哪些因素？
以下将详细列举，决定拔牙与否的因素究竟有哪些。
牙弓拥挤度。牙齿越拥挤，需要拔牙的可能性就越大。
牙弓在前后方向（矢向）的弧度。医学上对牙弓在前后方向的弧度有个专用的名称，叫作 Spee 曲线。
图片来自：站酷海洛
Spee 曲线究竟位于哪？这是连接下颌切牙的切缘、尖牙的牙尖、前磨牙靠近外侧的牙尖（颊尖）以及磨牙的后侧颊尖的连线，该线从前向后是一条凹状的曲线。
大家知道，两点之间直线最短，有时为了整平弧度过大的Spee曲线，是需要拔牙的。
面部软组织侧貌。口唇突度大的患者常需拔牙矫治，但对于上颌发育差的患者，需慎重考虑。
前牙向前倾斜的程度（唇倾度）。前牙的唇倾度对美观和功能都有明显影响。
为了获得正常的前牙唇倾度或者使前牙覆牙合（即上牙盖过下牙的垂直距离）或覆盖（即上牙盖过下牙的水平距离）达到正常时，所需要的间隙越大，就越可能需要拔牙。
下颌平面角和前牙覆牙合。下颌平面角是下颌平面与眼耳平面的交角，主要用来评价下颌骨的旋转方向、下颌的陡度等，也可反映面部高度。
该角度越大的高角型患者更适合拔牙，对于低角型患者，拔牙要慎重。
调整尖牙、磨牙关系和牙列中线的需要。
有时，为了获得正常的尖牙和磨牙关系，协调由于先天或后天缺牙等原因造成的牙列中线不齐，能够最终靠拔牙来获取牙齿移动的间隙。
患者对拔牙的接受程度。在当前生物-心理-社会医学模式下，考虑患者的需求、要求和接受程度，是必不可少的。
图片来自：站酷海洛
还有一点必须要格外注意，对于拔牙的指征不是特别明确或者无法判断清楚情况时，不一定在一开始就决定拔牙，在矫治过程中医生会逐渐观察，患者情况更清晰时再做决定。
总之，拔牙与否，是医生在详细对软组织、牙齿、骨骼进行诊断分析，进行精准的模型和头影测量之后，结合患者的真实的情况、对拔牙的接受程度和期望值，与患者共同做出的综合性选择。
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